Przewodnik insulinoterapii: Insulinoterapia w cukrzycy o znanej przyczynie

przez

Przewodnik insulinoterapii: Insulinoterapia w cukrzycy o znanej przyczynie

Termin „cukrzyca o znanej przyczynie” obejmuje szerokie spektrum przypadków przewlekłej hiperglikemii, wymienionych w etiologicznej klasyfikacji cukrzycy według WHO (tab.) jako „inne specyficzne typy cukrzycy”, a w polskiej terminologii określanych niekiedy żargonowo mianem cukrzycy typu 3.

Tabela. Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy według WHO1

cukrzyca typu 1 
– autoimmunologiczna 
– idiopatyczna

cukrzyca typu 2

inne specyficzne typy cukrzycy 
– genetyczne defekty czynności komórki ß 
– genetyczne defekty działania insuliny 
– choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki 
endokrynopatie 
– leki i inne substancje chemiczne 
– zakażenia 
– rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym 
– inne uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą

cukrzyca ciążowa

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach nie precyzuje, według jakiego modelu powinno się leczyć chorych na cukrzycę tego typu. Osoby z „innymi specyficznymi typami cukrzycy” stanowią heterogenną grupę i często wymagają bardzo zindywidualizowanej terapii, chociażby z racji przebiegu zaostrzeń choroby podstawowej i modyfikacji jej leczenia. Terapię powinno się dostosowywać zarówno do oczekiwań chorego, jak i do wymogów leczenia choroby podstawowej lub współistniejącej (uwzględniając np. konieczność stosowania glikokortykosteroidów), a zarazem dążyć do uzyskania optymalnej kontroli metabolicznej cukrzycy. Wśród osób z cukrzycą tego typu znajdujących się pod naszą opieką są pacjenci, u których zastosowano jedynie modyfikację stylu życia, ale też tacy, u których włączono doustne leki przeciwcukrzycowe, a czasem także insulinoterapię. Z uwagi na tematykę cyklu przedstawiamy poniżej jedynie tych ostatnich.

Przypadek 1 – cukrzyca w przebiegu mukowiscydozy

21-letnia kobieta chorująca na mukowiscydozę rozpoznaną w 1. miesiącu życia, a od 17. roku życia na związaną z nią cukrzycę, u której zmieniono sposób podawania i dawkowanie insuliny z powodu ciąży. Początkowo stosowano intensywną funkcjonalną insulinoterapię z użyciem penów, a później – po zajściu w ciążę – leczenie prowadzono za pomocą osobistej pompy insulinowej (OPI) wypożyczonej w ramach programu Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Z powodu zaostrzeń mukowiscydozy w przebiegu zakażeń chora była wielokrotnie hospitalizowana. 
W trakcie ciąży zastosowano insulinę lispro w dawce około 10,4 j./d, podawaną za pomocą OPI (Medtronic Paradigm VEO). Średnia wartość glikemii w raporcie z systemu CareLink wynosiła 111 mg/dl (6,16 mmol/l; odchylenie standardowe 34 mg/dl [1,88 mmol/l]), a szacunkowy odsetek HbA1c wynosił 5,5% (ryc.).

W czerwcu 2017 roku chora urodziła w 39. tygodniu ciąży zdrową córeczkę (masa ciała 3500 g, długość ciała 55 cm, Apgar 10, bez cech fetopatii cukrzycowej).

Przypadek 2 – cukrzyca w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki

80-letni mężczyzna chorujący na przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) i od kilkunastu lat na cukrzycę, u którego konieczna była insulinoterapia. W opisie rezonansu magnetycznego jamy brzusznej: „Trzustka o nieregularnych obrysach, powiększona w zakresie głowy do 35 × 35 mm. Zawiera bardzo liczne ogniska torbielowate z cechami zaniku miąższu. Przewód trzustkowy poszerzony do 8 mm. Nie uwidoczniono mas guzowatych ani wzmocnień patologicznych”. Z powodu cukrzycy chory był początkowo leczony lekami doustnymi (metforminąglimepirydemw maksymalnych dawkach dobowych), lecz bez zadowalającego efektu klinicznego (odsetek HbA1c ok. 9%). Następnie włączono mieszankę insulin ludzkich 30/70 w dawce około 40 j./d (0,6 j./kg mc). W czasie stosowania insulinoterapii konwencjonalnej często występowały epizody hipoglikemii, w tym również ciężkiej. Dopiero wdrożenie intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem insulin analogowych – lispro 4–6 j. tuż przed głównymi posiłkami lub w ich trakcie (z pena juniorskiego, co 0,5 j.) i glargine U100 (preparat w stężeniu 100 j./ml) w dawce 4 j. przed snem – pozwoliło na uzyskanie zadowalającej kontroli glikemii: HbA1c – 7,7%, wartości glikemii samodzielnie mierzonej przez chorego – 95–244 mg/dl (5,3–13,5 mmol/l).

Przypadek 3 – cukrzyca polekowa

U 67-letniego mężczyzny od kilku lat leczonego z powodu łuszczycy (metotreksat 2,5 mg 1 ×/tydz., prednizon 20 mg rano i 20 mg w porze obiadu) przy okazji badań kontrolnych rozpoznano cukrzycę. Nie stwierdzono u niego chorób towarzyszących, w tym otyłości (wskaźnik masy ciała 26,1 kg/m2), a wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy był ujemny. Obserwowano niewielką reakcję na początkowe leczenie doustne cukrzycy (metforminę odstawiono z powodu nietoleracji, glimepiryd stosowano w dawce do 6 mg/dz.). Z uwagi na hiperglikemię poposiłkową, głównie w drugiej połowie dnia, zalecono podawanie ludzkiej insuliny krótko działającej. Aktualnie chory przyjmuje ją w dawkach 7 j. 20 minut przed obiadem i 11 j. 20 minut przed kolacją. Wartości glikemii mierzonej samodzielnie przez chorego wynoszą: na czczo 79–90 mg/dl (4,4–5 mmol/l), po posiłkach 135–181 mmol/l (7,5–10 mmol/l), a odsetek HbA1c wynosi 6,2%.

Komentarz

Cukrzyca w przebiegu mukowiscydozy może się pojawiać bardzo późno i podstępnie, stąd konieczne jest wykonywanie w tej grupie chorych regularnych badań przesiewowych w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów. Rutynowe, coroczne badania w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać u osób z mukowiscydozą od 10. roku życia, w okresie dobrego stanu zdrowia. Hiperglikemię początkowo obserwuje się zwykle w sytuacjach nasilających insulinooporność, takich jak: ostre i przewlekłe zakażenia, kortykoterapia, przyjmowanie dużych ilości węglowodanów (podaż doustna, dożylna, przez sondę żołądkową lub gastrostomię przezskórną)2 albo – jak w przypadku naszej chorej – w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę w 2. połowie ciąży. 
Chorzy na tzw. cukrzycę typu 3, spowodowaną – jak w przedstawionych przypadkach (mukowiscydoza i PZT) – chorobą zewnątrzwydzielniczej części trzustki, z reguły wymagają intensywnej insulinoterapii, w której większość dobowej dawki insuliny stanowi insulina podawana przed posiłkami (krótko działająca lub szybko działający analog). Doświadczenie kliniczne wskazuje też, że cukrzyca towarzysząca PZT jest szczególnie trudna do wyrównania (p. także omówienie wytycznych europejskich dotyczących postępowania w PZT – Med. Prakt., 1/2018 – przyp. red.). U chorych z tej grupy wartości glikemii charakteryzują się dużą zmiennością, obserwuje się też u nich ponadprzeciętną tendencję do występowania hipoglikemii (uszkodzenie trzustki zaburza wydzielanie nie tylko insuliny, ale także glukagonu). Jednym ze sposobów poprawy wyrównania metabolicznego cukrzycy w przebiegu PZT jest zastosowanie diety zalecanej w chorobach trzustki i suplementacji enzymów trzustkowych, co znacznie poprawia wchłanialność przyjmowanych posiłków. 
Do cukrzycy o znanej przyczynie zalicza się także cukrzycę wywołaną przez leki lub inne substancje chemiczne. Mogą one działać diabetogennie w różnych mechanizmach, na przykład poprzez antagonistyczne działanie wobec insuliny (hamowanie jej wydzielania lub nasilanie insulinooporności), bezpośrednie zniszczenie komórek wysp trzustkowych lub stymulowanie produkcji przeciwciał przeciwwyspowych. Do leków o ustalonym działaniu diabetogennym należą: GKS, kwas nikotynowy, hormony tarczycy, β-blokery, tiazydy, pentamidyna, fenytoina, interferon α i atypowe leki psychotropowe. Lista ta stale się wydłuża. Niedawno niepokój lekarzy wzbudziły doniesienia o diabetogennym działaniu statyn, choć wydaje się, że dotyczy ono w szczególności osób obciążonych zwiększonym ryzykiem zachorowania na cukrzycę.3 Na efekt diabetogennystatyn, który uznano za niewielki, wskazywały też wcześniejsze badania.4 
Z obserwacji klinicznych wynika, że liczba chorych na cukrzycę o znanej przyczynie, zwłaszcza będącą konsekwencją stosowania różnych leków, będzie rosła. Jest to spowodowane nie tylko wydłużaniem się przeżycia w przebiegu wielu chorób, lecz także postępem medycyny (np. transplantologii i onkologii). Z tego powodu coraz częściej lekarze będą się mierzyli z koniecznością stosowania bardzo zindywidualizowanych schematów insulinoterapii, aby zapewnić chorym możliwie jak najlepszą jakość życia z cukrzycą.

źródła:

https://www.mp.pl/insulinoterapia/przypadki/188544,insulinoterapia-w-cukrzycy-o-znanej-przyczynie

Partnerzy


Reklama

Strona korzysta
z plików Cookies.
Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na ich używanie.