Współwystępowanie chorób autoimmunologicznych z cukrzycą typu 1

przez

autorem artykułu jest lek. Anna Długaszek

Cukrzyca typu 1 stanowi 10% przypadków cukrzycy na świecie. W odróżnieniu od cukrzycy typu 2, typ 1 nie ma związku z otyłością i insulinoopornością. Choroba spowodowana jest niszczeniem komórek ß trzustki przez proces autoimmunologiczny – przeciwciała przeciwwyspowe skierowane przeciwko różnym antygenom tych komórek stopniowo prowadzą do zmniejszenia zdolności wydzielniczych trzustki. Przeciwciała mogą pojawić się wiele lat przed klinicznym ujawnieniem się choroby, które następuje najczęściej przed 30. rokiem życia. Początek jest nagły, a pierwszym objawem często jest kwasica ketonowa. Jako przyczynę wystąpienia cukrzycy typu 1 wskazuje się skłonność genetyczną, wyzwalaną przez czynniki środowiskowe. Patogeneza cukrzycy typu 1 tłumaczy istotę jej leczenia – od samego początku ujawnienia choroby trzustka nie produkuje insuliny, dlatego konieczne jest leczenie substytucyjne.

Cukrzyca typu 1 nie jest chorobą dziedziczną, ale u osób chorujących stwierdza się skłonność do chorób z autoagresji. Warto zauważyć, że jedynie 10–15% pacjentów ma w rodzinie krewnego pierwszego lub drugiego stopnia chorującego na cukrzycę typu 1. Wykryto ponad 50 miejsc w genomie związanych z ryzykiem cukrzycy typu 1. Najważniejszy jest polimorfizm alleli kompleksu HLA (human leucocyte antigen) zlokalizowanego na chromosomie 6, który odpowiedzialny jest za około 50% ryzyko choroby. Prawdopodobnym czynnikiem spustowym dla chorób z autoagresji jest ekspozycja na wirusy. U dzieci narażonych w życiu płodowym na wirus różyczki istnieje większe ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1 i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Opisano wiele mechanizmów dysfunkcji układu immunologicznego, ale dostrzegalne jest powiązanie między występowaniem kilku chorób z autoagresji u jednego pacjenta. W jednej z przeprowadzonych analiz, wśród 219 chorujących na cukrzycę typu 1, u 26,9% występowała przynajmniej jedna dodatkowa choroba autoimmunologiczna. Z tego powodu często mówi się o potrzebie wykonywania rutynowo badań przesiewowych w kierunku najczęściej współwystępujących chorób.

 

Autoimmunologiczne choroby tarczycy

Jednym ze schorzeń najczęściej występujących łącznie z cukrzycą typu 1 jest choroba Hashimoto, czyli autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Jest to najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy u dzieci i dorosłych. Charakteryzuje się naciekiem limfocytarnym tkanki gruczołu, powodującym apoptozę komórek w mechanizmie stanu zapalnego. Specyficzne dla choroby jest występowanie u 90% pacjentów przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO), których rola w dysfunkcji gruczołu nie jest do końca jasna. Postępujące niszczenie tkanki prowadzi do zaburzenia wydzielania hormonów tyroksyny i trójjodotyroniny, powodując pełnoobjawową niedoczynność tarczycy.

Do autoimmunologicznych chorób tarczycy możemy również zaliczyć chorobę Gravesa i Basedowa. W odróżnieniu od choroby Hashimoto charakteryzuje się nadczynnością gruczołu. Przyczyna leży w powstawaniu przeciwciał przeciwko receptorom dla TSH, które stymulują tarczycę do nadprodukcji hormonów. Często dochodzi do powstania wola, a w niektórych przypadkach występuje charakterystyczny wytrzeszcz oczu.

Choroby autoimmunologiczne tarczycy występują u chorych na cukrzycę typu 1 około 4 razy częściej niż przeciętnie w populacji. Współwystępowanie choroby Hashimoto z cukrzycą typu 1 waha się między 8 a 50%, w zależności od płci, wieku i przynależności etnicznej. Czynnikiem ryzyka jest płeć żeńska, a odsetek zachorowań zwiększa się z wiekiem. Pod względem genetycznym ryzyko zwiększają haplotypy: HLA-DQA1*0301 (powiązany z DR4), DQB1*0301 (powiązany z DR5) oraz DQB1*0201 (powiązany z DR3) w przypadku autoimmunologicznej nadczynności tarczycy, natomiast HLA-DQA1*0501 jest łączony z autoimmunologiczną niedoczynnością tarczycy. Haplotyp HLA DR3-DQB1*0201 jest związany z genetycznym podejrzeniem cukrzycy typu 1, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy i zespołem niedoczynności wielogruczołowej typu 2. Leczenie substytucyjne tyroksyną jest bezpieczne i efektywne u chorujących na cukrzycę typu 1. Nadczynność tarczycy zdarza się zdecydowanie rzadziej i może być manifestacją choroby Gravesa i Basedowa lub stadium choroby Hashimoto. Leczenie jest standardowe i polega na lekach przeciwtarczycowych, a w niektórych przypadkach leczeniu radiojodem lub operacyjne.

 

Celiakia

Celiakia to inaczej choroba trzewna, określana powszechnie jako nadwrażliwość na gluten. U osób genetycznie predysponowanych dochodzi do nieprawidłowej autoimmunologicznej reakcji na grupę białek nazwanych prolaminami, występujących głównie w pszenicy, życie i jęczmieniu. U pacjentów wykrywany jest szereg przeciwciał: przeciwko transglutaminazie tkankowej, przeciwendomyzjalne, przeciwretikulinowe, przeciwgliadynowe oraz przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny. Do celiakii predysponuje HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8, należący do MHC klasy II układu receptora prezentującego antygen, zlokalizowany na chromosomie 6. Nieprawidłowa reakcja organizmu na gluten wywołuje reakcję immunologiczną, w wyniku której uszkodzone zostają kosmki jelitowe w jelicie cienkim. Klinicznie choroba trzewna prezentuje szerokie spektrum postaci, od zupełnego braku objawów po zagrażające życiu niedożywienie. Jedynym skutecznym leczeniem jest całkowita eliminacja glutenu z diety pacjenta.

Celiakia współwystępuje z cukrzycą typu 1 w 3–8% przypadków, czyli rzadziej niż autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Sugeruje się, że u osób predysponowanych genetycznie, ekspozycja na gluten może prowadzić do uruchomienia mechanizmów sprzyjających zachorowaniu na cukrzycę typu 1. Łącznie z innymi składnikami zawartymi w pożywieniu prawdopodobnie przechodzi on do blaszki właściwej jelita cienkiego i wyzwala reakcję autoimmunologiczną przeciwko komórkom ßtrzustki. Bazując na tej hipotezie, zaproponowano wyeliminowanie glutenu z diety, aby sprawdzić, czy zmniejszy to ryzyko zachorowania na cukrzycę. Okazuje się, że po 6 miesiącach diety bezglutenowej, u pacjentów narażonych na zachorowanie na cukrzycę typu 1 zaobserwowano większe endogenne wydzielanie insuliny, jednak bez wpływu na immunizację przeciwko komórkom ß trzustki.

W ostatnim czasie następuje zwiększenie występowania celiakii w populacji chorującej na cukrzycę typu 1. Jest to prawdopodobnie związane z wpływem czynników środowiskowych, takich jak zmiany w zwyczajach żywieniowych i narażenie na infekcje wirusowe, które są wspólnym czynnikiem wyzwalającym choroby autoimmunologiczne. Wspólną cechą jest również charakterystyczny genotyp. Trzy charakterystyczne dla celiakii loci występujące na chromosomie 1, 2 i 6 są związane również z cukrzycą typu 1. Opisano kilka innych genetycznych wariantów występujących w obu chorobach i ciągle odkrywane są nowe.

Czynnikiem ryzyka dla wystąpienia celiakii u chorych na cukrzycę typu 1 jest młody wiek zachorowania, płeć żeńska i obecność innej choroby z autoagresji. U większości pacjentów rozwija się łagodna postać choroby trzewnej. Szczególną uwagę lekarza powinno zwrócić wystąpienie u chorego na cukrzycę insulinozależną objawów pozajelitowej manifestacji celiakii, takich jak: niedobór żelaza, niewyjaśnione epizody hipoglikemii, opóźnienie dojrzewania, osteoporoza i zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych. Diagnostyka celiakii polega na wykryciu w surowicy krwi specyficznych przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, a następnie biopsja jelita cienkiego. 85% przypadków choroby trzewnej jest wykrywanych 2–5 lat po zdiagnozowaniu cukrzycy typu 1. Zalecane są badania przesiewowe w kierunku tej choroby co rok przez pierwsze 4 lata po zdiagnozowaniu cukrzycy, a następnie co 2 lata w ciągu następnych 6 lat.

 

Choroba Addisona

Choroba Addisona to niedoczynność kory nadnerczy związana najczęściej z jej autoimmunologicznym zapaleniem. Celem przeciwciał są enzymy biorące udział w syntezie hormonów. Podobnie jak w przypadku cukrzycy typu 1, choroba ma związek z antygenami HLA-DR3. U diabetyków choroba Addisona nie jest często spotykana, natomiast jej wystąpienie może sugerować autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1 lub 2. Podejrzenie niedoczynności kory nadnerczy powinny nasunąć nawracające epizody hipoglikemii, niewytłumaczalny spadek zapotrzebowania na insulinę, zmęczenie, utrata masy ciała, hiponatremia i hiperkaliemia. Czynnikami ryzyka współwystępowania są: inne choroby autoimmunologiczne, szczególnie tarczycy oraz historia tego typu schorzeń w rodzinie pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjenta z czynnikami ryzyka, u którego doszło do niewytłumaczalnej poprawy kontroli glikemii.

 

Autoimmunologiczne zespoły niedoczynności wielogruczołowej (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy – APECED)

Autoimmunologiczne zespoły niedoczynności wielogruczołowej to typy rzadkich dziedziczonych autosomalnie recesywnie chorób. Typ 1 to zespół Whitakera, który charakteryzuje się zaburzeniami endokrynologicznymi typu niedoczynności gruczołów, drożdżycą i dystrofią ektodermalną. Najczęściej występuje choroba Addisona i niedoczynność przysadki, cukrzyca typu 1 współwystępuje jedynie w części przypadków. Typ 2 występuje częściej niż typ 1, a w jego skład wchodzą choroba Addisona, autoimmunologiczna choroba tarczycy (najczęściej choroba Hashimoto) oraz cukrzyca typu 1.

 

Inne

Powyżej omówiono najczęściej współwystępujące z cukrzycą typu 1 choroby autoimmunologiczne. Poza nimi w literaturze możemy spotkać się również z reumatoidalnym zapaleniem stawów, bielactwem, małopłytkowością oraz łysieniem plackowatym. Współwystępują one z cukrzycą typu 1 w niewielkim odsetku.

 

Podsumowanie

Chorujący na chorobę autoimmunologiczną jest predysponowany do wystąpienia innej choroby z tej grupy. Warto rozważyć przeprowadzanie badań przesiewowych pod kątem chorób tarczycy i celiakii, ponieważ one najczęściej współwystępują z cukrzycą typu 1. Istotne jest holistyczne spojrzenie na pacjenta i przyjrzenie się dodatkowym objawom, ponieważ cukrzyca typu 1 stanowi niewątpliwy czynnik ryzyka wystąpienia chorób z autoagresji.

 

Piśmiennictwo:

1. Paschou S.A., Papadopoulou-Marketou N., Chrousos G., Kanaka-Gantenbein C.: On type 1 diabetes mellitus pathogenesis. Endocr. Connect. 2017 Nov 30.
2. Szczeklik A., Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2017. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
3. Storling J, Pociot F. Type 1 Diabetes Candidate Genes Linked to Pancreatic Islet Cell Inflammation and Beta-Cell Apoptosis. Genes (Basel). 2017;8(2): pii: E72.
4. Menser MA, Forrest JM, Bransby RD. Rubella infection and diabetes mellitus. Lancet 1978; 1:57.
4. Goworek M, Madej A, Suwała S, Szadkowska A. The prevalence of autoimmune diseases in patients with type 1 diabetes and in their relatives. Diabetologia Kliniczna 2013;2(1):9-13.
5. Pearce, EN.; Farwell, AP. & Braverman, L. (2003). Thyroiditis. N Engl J Med Vol. 348, N. 26, pp. 2646-2655.
6. Kakleas K, Soldatou A, Karachaliou F, Karavanaki K. Associated autoimmune diseases in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus (T1DM). Autoimmun Rev. 2015 Sep;14(9):781-97.
7. Barbara Iwańczak, Franciszek Iwanczak. Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży. „Przegląd Gastroenterologiczny”, s. 185–191, 2012.
8. Pastore, MR.; Bazzigaluppi, E.; Belloni, C.; Arcovio, C.; Bonifacio, E. & Bosi E. (2003). Six months of gluten-free diet do not influence autoantibody titers, but improve insulin secretion in subjects at high risk for type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab, Vol.88, No.1, pp.162-165
9. Smyth, DJ.; Plagnol, V.; Walker; NM., Cooper, JD.; Downes, K.; Phil, M.; Yang, JHM.;Howson, JMM.; Stevens, H.; McManus, R.; Wijmenga, C.; Heap, GA.; Dubois, PC.; Clayton, DG.; Hunt, KA.; van Heel, DA.; Phil, D. & Todd, JA. (2008). Shared and distinct genetic variants in type 1 diabetes and celiac disease. N Engl J Med, Vol.359, No.26, (December 2008) pp. 2767-2777
10. Kordonouri, O.; Maguire, AM.; Knip, M.; Schober, E.; Lorini, R.; Holl, RW. & Donaghue, KC. (2009). Other complications and associated conditions with diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes, Vol.12, No.10, pp. 204-210
11. d’Annunzio, Giuseppe & Russo, Chiara & Tallone, Ramona & Lorini, Renata. (2011). Autoimmune Disorders Associated to Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. 10.5772/20612.
12. Hanukoglu A, Mizrachi A, Dalal I, Admoni O, Rakover Y, Bistritzer Z, Levine A, Somekh E, Lehmann D, Tuval M, Boaz M, Golander A. Extrapancreatic autoimmune manifestations in type 1 diabetes patients and their first-degree relatives: a multicenter study. Diabetes Care. 2003 Apr;26(4):1235-40.
.
.

Partnerzy


Reklama

Strona korzysta
z plików Cookies.
Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na ich używanie.